Tattoo toestemming formulier
Feli de Jong
Felitattoos
Molenkampen 44
3732EV de Bilt
Informatie voor de cliënt bij het toestemmingsformulier:
Lees de volgende informatie zorgvuldig door.
Tatoeëren en het genezingsproces kunnen gepaard gaan met risico's en mogelijke complicaties.
U krijgt aanwijzingen over nazorg om u te helpen de effecten te minimaliseren.
Het is normaal dat tatoeëren gepaard gaat met pijn, roodheid en zwellingen. Als deze symptomen tijdens
het genezingsproces verergeren, zou u een arts moeten
raadplegen.
Sommige complicaties kunnen verband houden met uw gezondheidssituatie. Het is belangrijk voor uw
veiligheid dat de tatoeëerder daarvan weet.
Tatoeages zijn blijvend en het is mogelijk, afhankelijk van de inkt die is gebruikt.
Bij twijfel behoort de behandeling te worden uitgesteld en medisch advies te worden gezocht
Laat geen tatoeage aanbrengen:
• als u zwanger bent of borstvoeding geeft;
• als u onder de invloed van alcohol of drugs bent;
• op een moedervlek of een litteken dat is overgebleven na het verwijderen van een melanoom.
De volgende omstandigheden of aandoeningen brengen mogelijk een hoger risico van complicaties met
zich mee:
1) Huid:
a) huidinfectie ongeacht de locatie
b) allergieën (geef aan of u een allergie hebt, bijvoorbeeld latexallergie, allergie voor metalen)
c) huiddelen die beschadigd of abnormaal lijken, zoals moedervlekken
d) eventuele huidziekten die actief zijn (bijvoorbeeld eczeem, psoriasis)
e) huiddelen die onderworpen zijn geweest aan plastische chirurgie of radiotherapie met
f) een eerder getatoeëerde plek die nog niet volledig is genezen
g) een plek waar onlangs een tatoeage is weggelaserd of met een andere methode is
weggehaald indien de wond nog niet is genezen
2) Algemene aandoeningen:
a) hemofilie of een andere stollingsziekte
b) epilepsie, hart- en vaatziekten
c) bekende allergieën (bijvoorbeeld latexallergie)
d) diabetes
e) een auto-immuunziekte
f) immunosuppressie en aandoeningen met een gecompromitteerd immuunsysteem
g) sarcoïdose
Indien een van de bovenstaande omstandigheden of aandoeningen op u van toepassing is en u toch een
tatoeage wenst, raadpleeg dan eerst uw arts en vraag advies
VERKLARING VAN KLANT:
- Ik heb de risico's van een tattoo in overweging genomen.
- Ik ben geïnformeerd over mogelijke risico's en complicaties die aan
tatoeage verbonden zijn en begrijp de informatie.
- Ik verkeer momenteel niet onder invloed van alcohol of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden.
- De nazorgprocedure is duidelijk aan mij uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik
moet uitvoeren en welke voorzorgsmaatregelen ik moet treffen.
- Ik geef toestemming dat het tatoeëren door de met naam genoemde tatoeëerder.
- Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden.
- Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico's en mogelijke complicaties
- Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en verklaringen naar eer en geweten heb gegeven en dat ze correct zijn